Dokumentation und Abrechnung: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht

Von Roger, mit einem Gastbeitrag von Doctos

Kurz gesagt: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht. Fehlt der Eintrag zu einer medizinisch gebotenen, wesentlichen Maßnahme, vermutet das Gesetz, dass sie nicht getroffen wurde (§ 630h Abs. 3 BGB). Für die Abrechnung gilt dieselbe Logik: Jede Position braucht einen Eintrag, der sie belegt. Lücken schließen Sie am besten vor dem Quartalsabschluss, mit erkennbarem Nachtragsdatum.

Im November und Dezember wird in vielen Praxen aufgeräumt: Quartal abschließen, Jahresende vorbereiten, offene Fälle klären. Genau jetzt fallen Lücken in der Behandlungsdokumentation auf, meist dann, wenn eine Position nicht abrechenbar ist oder eine Rückfrage kommt. Roger sieht das in der Abrechnung täglich: Die Leistung wurde erbracht, aber der Eintrag fehlt oder ist zu dünn. Dieser Beitrag zeigt, was in die Dokumentation gehört, was bei Lücken droht und was Sie in den nächsten Wochen konkret tun.

Was bedeutet „Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht“?

Definition: Die Behandlungsdokumentation ist die Behandlungsakte, in der der Behandler alle für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzeichnet (§ 630f BGB). Sie ist zugleich der Beleg, auf den sich jede abgerechnete Leistung stützt.

Der Satz ist eine Faustregel, kein Gesetzeswortlaut. Dahinter steht die Beweislage: Hat der Behandler eine medizinisch gebotene, wesentliche Maßnahme nicht aufgezeichnet, wird vermutet, dass er sie nicht getroffen hat (§ 630h Abs. 3 BGB). Wer eine Leistung abrechnet, muss sie im Zweifel belegen können. Der Karteieintrag ist dafür das wichtigste Beweismittel.

Was muss in der Dokumentation stehen, damit abgerechnet werden kann?

Nach § 630f Abs. 2 BGB gehören unter anderem Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe sowie Einwilligungen und Aufklärungen in die Akte. Für die Abrechnung lässt sich daraus diese Checkliste ableiten:

• Befund und Diagnose. Sie begründen, warum behandelt wurde.
• Erbrachte Leistung. Was genau wurde gemacht? Bei Füllungen, Wurzelbehandlungen und Zahnersatz gehören Zahn und Fläche dazu, weil sich Positionen an Zahn, Fläche oder Kieferbereich unterscheiden. Generisches Beispiel für einen sauberen Eintrag: „Füllung Zahn 36, mehrflächig, Komposit, Anästhesie, Kofferdam“.
• Material und Labor. Verwendete Materialien und zahntechnische Leistungen, soweit sie gesondert berechenbar sind (§ 9 GOZ). Die Rechnung muss Art, Menge und Preis ausweisen (§ 10 Abs. 2 GOZ), also muss die Akte diese Angaben hergeben.
• Begründung bei erhöhtem Faktor. Überschreitet die berechnete Gebühr das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist das für jede einzelne Leistung verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen (§ 10 Abs. 3 GOZ). Wer die Begründung bei der Behandlung kurz in der Akte festhält, muss sie später nicht rekonstruieren.
• Aufklärung und Einwilligung. Beides ist ausdrücklich dokumentationspflichtig (§ 630f Abs. 2 BGB, Grundlage: §§ 630d und 630e BGB).
• Datum, Zahn und Behandler. Die GOZ-Rechnung muss unter anderem das Datum der Leistungserbringung und eine eindeutige Bezeichnung des behandelten Zahnes enthalten (§ 10 Abs. 2 GOZ). Aus der Akte muss deshalb erkennbar sein, wer wann an welchem Zahn welche Leistung erbracht hat.

Ein Eintrag wie „Füllung ok“ reicht dafür nicht. Er sagt weder, welcher Zahn behandelt wurde, noch, welche Position daraus folgt. Das ist keine Pedanterie: Die Abrechnungskraft kann nur abrechnen, was in der Akte steht.

Wann muss dokumentiert werden und wie lange wird aufbewahrt?

Die Dokumentation muss im zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung erfolgen (§ 630f Abs. 1 BGB). Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und sich feststellen lässt, wann sie vorgenommen wurden. Der Behandler muss die Akte nach Abschluss der Behandlung zehn Jahre aufbewahren, soweit keine andere Frist gilt (§ 630f Abs. 3 BGB).

Das hat eine praktische Folge für den Quartalsabschluss: Nachträge sind erlaubt, Rückdatieren ist es nicht. Ein später ergänzter Eintrag trägt sein eigenes Datum.

Wo entstehen Dokumentationslücken im Praxisalltag?

Selten aus Nachlässigkeit, meist aus Zeitdruck. Drei Momente tauchen in fast jeder Praxis auf:

• Der Behandlungstag ist voll. Zwischen zwei Patienten bleibt keine Minute, der Eintrag wird „nachher“ gemacht und am Abend aus dem Gedächtnis ergänzt. Je mehr Zeit vergeht, desto allgemeiner werden die Formulierungen.
• Die Leistung ändert sich während der Behandlung. Aus der geplanten einflächigen Füllung wird eine mehrflächige, aus dem Routineeingriff ein aufwendigerer. Der Plan steht in der Akte, die Abweichung nicht.
• Die Begründung fehlt. Der Behandler weiß, warum ein erhöhter Faktor gerechtfertigt war. Aufgeschrieben hat er es nicht, und die Abrechnungskraft kann es nicht erraten.

In allen drei Fällen fällt die Lücke erst bei der Abrechnung auf, also dort, wo sie am teuersten zu schließen ist: Der Behandler muss sich Wochen später an einen Fall erinnern, und die Abrechnung wartet. Mehr dazu, wo Leistungen im Praxisalltag verloren gehen, lesen Sie im Beitrag zur Leistungserfassung in der Zahnarztpraxis.

Was droht bei lückenhafter Dokumentation?

Lücken wirken sich an mehreren Stellen aus. Keine davon ist ein Automatismus, aber jede ist realistisch:

• Beweislast im Streitfall. Fehlt der Eintrag zu einer wesentlichen Maßnahme, greift die Vermutung des § 630h Abs. 3 BGB. Das gilt auch, wenn die Akte nicht ordnungsgemäß aufbewahrt wurde.
• Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung. Bei Kassenpatienten prüft die KZV die Abrechnung auf sachliche und rechnerische Richtigkeit, die Prüfungsstellen prüfen die Wirtschaftlichkeit (§§ 106, 106d SGB V). Wer eine Leistung dann nicht durch die Akte belegen kann, riskiert Berichtigungen, Kürzungen oder Rückforderungen. Die Einzelheiten regeln die Prüfvereinbarungen Ihrer Region.
• Rückfragen privater Versicherer. Private Krankenversicherungen fragen bei Positionen nach, vor allem bei erhöhten Faktoren. Fehlt die Begründung in der Akte, wird die Antwort mühsam, und der Patient wartet auf die Erstattung.
• Nicht abgerechnete Leistungen. Der häufigste Fall ist unspektakulär: Eine Leistung wurde erbracht, aber nie eingetragen. Dann taucht sie auch nie auf der Rechnung auf.

Hier treffen sich beide Seiten: Saubere Dokumentation ist die Voraussetzung dafür, dass die Abrechnung vollständig, korrekt und im Zweifel belegbar ist. Welche Fehler in der Abrechnung selbst häufig sind, beschreibt Roger im Beitrag zu Abrechnungsfehlern in der Zahnarztpraxis.

Wie Roger Dokumentation und Leistungserfassung zusammenbringt

Die meisten Lücken entstehen, weil zwischen Behandlung und Eintrag Zeit vergeht. Deshalb setzt die KI-Dokumentation in Roger bei der Behandlung an: Die KI erkennt BEMA- und GOZ-Positionen und erfasst die Leistungen direkt im PVS. Aus dem, was im Behandlungszimmer gesagt und getan wird, entsteht der Eintrag, nicht erst am Abend aus dem Gedächtnis. Die Abrechnungskraft findet die Position später dort, wo sie sie braucht, in Ihrem PVS.

Die Verantwortung für den Eintrag bleibt beim Behandler. Die KI nimmt ihm das Tippen ab, nicht die Entscheidung. Die Begründung für einen erhöhten Faktor etwa bleibt Ihre ärztliche Aussage. Sie gehört in die Akte, solange der Fall frisch ist.

Daran arbeitet Roger gemeinsam mit Doctos. Beide verfolgen dasselbe Ziel: Aus dem Behandlungsgespräch soll eine Dokumentation entstehen, auf die sich die Abrechnung verlassen kann. Mehr zur KI-Dokumentation von Roger finden Sie auf der Produktseite.

Eine Anmerkung zum Datenschutz: Behandlungsdaten sind Gesundheitsdaten. Klären Sie vor dem Einsatz jeder Dokumentationshilfe mit Ihrem Datenschutzbeauftragten, wie die Verarbeitung in Ihrer Praxis geregelt ist.

Gastbeitrag von Doctos: Warum Dokumentation in den Behandlungsmoment gehört

„Das trage ich heute Abend noch ein.“ Ein Satz, den man in Praxen ständig hört. Am Abend ist die Behandlung aber Stunden her. Zahn 36, mehrflächig oder nur okklusal? Komposit? Warum hat es länger gedauert? Was am Vormittag klar war, ist jetzt eine Schätzung. Der Eintrag wird allgemeiner, und die Abrechnung hat weniger in der Hand.

Der beste Zeitpunkt zum Dokumentieren ist deshalb die Behandlung selbst. Da ist alles präzise, niemand muss rekonstruieren. Genau daran arbeitet Doctos gemeinsam mit Roger: Der Behandler spricht, daraus entsteht der Akteneintrag samt BEMA- und GOZ-Positionen. Prüfen und freigeben bleibt Sache des Behandlers.

Wie Praxen das Nachschreiben am Abend loswerden, zeigt der Beitrag „Dokumentation nach Feierabend: So entfällt das Nachschreiben“.

Wie die externe Abrechnung von Roger vor dem Quartalsabschluss helfen kann

Nicht jede Praxis hat vor dem Quartalsende die Zeit, Akte und Abrechnung Position für Position abzugleichen. Fehlt die ZMV oder fällt sie aus, bleibt die Stichprobe oft liegen. Roger bietet dafür die externe ZMV: Abrechnungsexpertise, wenn keine ZMV zu finden ist oder Ausfälle zu überbrücken sind, mit Festpreis statt Stundenabrechnung. Das Angebot gilt zusammen mit Roger als Software in Ihrer Praxis. Welcher Umfang zu Ihrem Quartalsabschluss passt, klären Sie in der Produktvorstellung.

Vor dem Quartalsabschluss: 5 Schritte

Diese Schritte lassen sich in den nächsten Wochen ohne großen Aufwand umsetzen. Die Abgabefristen Ihrer KZV für die Quartalsabrechnung unterscheiden sich regional, prüfen Sie diese Termine zuerst.

1. Offene Fälle auflisten. Welche Behandlungen des Quartals haben noch keinen vollständigen Eintrag? Fragen Sie in der Abrechnung nach Fällen, bei denen Rückfragen nötig waren.
2. Lücken nachtragen, mit Datum. Der Behandler ergänzt fehlende Einträge, solange die Erinnerung frisch ist. Der Nachtrag trägt das aktuelle Datum und ist als Nachtrag erkennbar. Nichts wird rückdatiert.
3. Faktoren über 2,3 prüfen. Zu jeder Position über dem 2,3-fachen Satz sollte eine nachvollziehbare Begründung vorliegen, bevor die Rechnung rausgeht.
4. Aufklärung und Einwilligung gegenprüfen. Liegt bei größeren Behandlungen, Heil- und Kostenplänen und Eingriffen beides vor?
5. Stichprobe vor der Abgabe. Ziehen Sie einige Fälle und vergleichen Sie Akte und Abrechnung Position für Position. Fehlt etwas, ist es jetzt noch korrigierbar.

Wichtig: Hier geht es um Ihre eigenen Akten. Geben Sie zum Abstimmen mit Dritten keine Patientendaten heraus, ohne dass eine datenschutzrechtliche Grundlage besteht.

Häufige Fragen

Reicht eine Abrechnung ohne Karteieintrag aus?

Nein, das ist riskant. Die Abrechnung steht auf der Dokumentation. Fehlt der Eintrag, können Sie die Leistung bei einer Prüfung oder Rückfrage kaum belegen.

Darf ich Einträge nachträglich ergänzen?

Ja, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und sich nachvollziehen lässt, wann ergänzt wurde (§ 630f Abs. 1 BGB). Rückdatieren ist nicht zulässig.

Wann muss ich einen Faktor über 2,3 begründen?

Immer, wenn die berechnete Gebühr das 2,3-fache des Gebührensatzes überschreitet. Die Begründung gilt je Leistung, muss verständlich und nachvollziehbar sein und schriftlich vorliegen (§ 10 Abs. 3 GOZ).

Wie lange muss ich Behandlungsdokumentation aufbewahren?

Zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit keine andere Aufbewahrungsfrist gilt (§ 630f Abs. 3 BGB). Für einzelne Unterlagen, etwa Röntgenaufzeichnungen, können eigene Fristen gelten.

Was prüft die Wirtschaftlichkeitsprüfung beim Zahnarzt?

Sie prüft, ob die Behandlung und Abrechnung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben wirtschaftlich sind (§ 106 SGB V). Welche Unterlagen angefordert werden und wie genau geprüft wird, regeln die Vereinbarungen Ihrer Region. Eine vollständige Akte ist dafür die beste Grundlage.

Gilt die Dokumentationspflicht auch für Privatpatienten?

Ja. § 630f BGB gilt für jeden Behandlungsvertrag, unabhängig vom Versicherungsstatus.

Hinweis: Dieser Beitrag ersetzt keine Rechtsberatung. Für Ihre Praxis gelten die Vorgaben Ihrer KZV und Ihrer Kammer.